La neurodinamica

La neurodinamica o mobilizzazione del sistema nervoso è una tecnica che si basa sul presupposto che le strutture nervose centrali e periferiche abbiano una certa libertà di scorrimento e movimento tra i tessuti.

In particolare, questa caratteristica viene messa in evidenza in riferimento a strutture sia di connessione centrali, quali dura madre e midollo spinale, sia di connessione periferica, come plessi e rami nervosi periferici.

Si ritiene che le strutture nervose abbiano la capacità di allungarsi di circa il 5% della loro lunghezza standard, senza esitare in problematiche di stiramento o lesione nervosa (formicolii, iperalgesia, perdita di forza e trofismo muscolare, alterazione dei riflessi spinali, alterazione della sensibilità tattile e termica).

Alcune delle disfunzioni muscolo-scheletriche possono causare danni a queste strutture in relazione a mancata mobilità o compressioni.

Lungo il loro decorso, i nervi, soprattutto nell’arto superiore e inferiore, entrano in relazione con altri tessuti di densità, elasticità e capacità di movimento diversi (muscoli, tendini, interfacce osse, canali osteo-tendinei, vene e arterie).

Molto spesso traumi, atteggiamenti posturali, ispessimenti tendinei o deformità ossee possono limitare la mobilità dei nervi arrivando a comprimerli, con esiti sintomatici a monte o a valle del sito di compressione (dolore riferito o double crush).

Per quanto riguarda l’arto superiore, alcune problematiche nervose ascrivibili a queste condizioni sono:

  • la sindrome dello stretto toracico: problematica vascolo-nervosa, in cui plesso e arteria brachiale vengono compressi a livello del passaggio sopra o sotto-clavicolare, per contrattura di scaleni, piccolo pettorale o per deformità del muro vertebrale cervicale tra cui la megapofisi di C7.
  • la sindrome del canale cubitale o del canale di Guyon: compressione del nervo ulnare
  • la sindrome del tunnel carpale: ispessimento dei tendini o neoformazioni ossee che restringono il canale del carpo a livello del polso comprimendo il nervo mediano.

Per l’arto inferiore le più comuni sono:

  • la compressione del nervo sciatico a livello del passaggio profondamente al piriforme
  • la compressione del nervo sciatico popliteo esterno (SPE) nel suo passaggio a livello della testa del perone.

La sintomatologia principale riferita dai pazienti può esitare in un dolore percepito a vari livelli lungo l’arto superiore e inferiore.

È fondamentale un iter diagnostico differenziale e un approccio valutativo che escludano patologie a sintomatologia simile, quali tumori o neoformazioni vertebrali, discopatie, radicolopatie, instabilità vertebrali, problematiche neurologiche o midollari, ipoperfusione delle arterie vertebrali.

Escluse altre patologie, l’approccio neurodinamico si basa su test provocativi di tensione delle strutture neurali e perineurali, positivi per riproduzione del sintomo.

Questi test si eseguono secondo sequenze standard di allungamento delle strutture periferiche (per il plesso brachiale si utilizza l’arto superiore), alle quali vengono aggiunte manovre di sensibilizzazione (aumentando o diminuendo la tensione sulla struttura) per migliorare la diagnosi differenziale con le strutture muscolari.

La sensibilizzazione richiede movimenti attivi del paziente a valle (per l’arto superiore si sensibilizza richiedendo movimenti del capo), per tensionare ulteriormente la struttura nervosa e provocare o attenuare la sintomatologia.

La riproduzione del sintomo del paziente e la sua modificabilità in relazione ai movimenti di sensibilizzazione evidenziano una problematica di intrappolamento nervoso.

Quando un nervo è infiammato, un minimo stiramento (3%) o una pressione applicata localmente può risvegliare la sintomatologia.

Test per l’arto inferiore (plesso lombo-sacrale)

Slump test

Si utilizza per stirare sia il plesso lombo-sacrale sia la dura madre che decorre nel canale midollare.

Paziente seduto con flessione toracica e lombare, si induce flessione del capo, poi estensione di ginocchio e flessione dorsale di caviglia.

A seconda della localizzazione del sintomo che riporta il paziente in anamnesi (dolore cervicale o sintomatologia all’arto inferiore) l’operatore differenzierà togliendo tensione al capo oppure dalla caviglia.

SLR (straight leg raise)

Paziente supino, l’operatore induce flessione d’anca a ginocchio esteso.

A seconda della localizzazione del sintomo l’operatore differenzierà aggiungendo dorsiflessione (per il nervo surale) e dorsiflessione con eversione caviglia (per lo sciatico popliteo interno), flessione dorsale con inversione (per lo sciatico popliteo esterno) o adduzione d’anca per il nervo femoro-cutaneo laterale (sensitivo).

Per imprimere ulteriore tensione si può chiedere flessione del capo.

Prone knee bend

Paziente prono, si esegue estensione d’anca con flessione di ginocchio per stirare il nervo femorale.

Si può differenziare inducendo un’abduzione per il nervo otturatorio mentre per sensibilizzare estensione del capo.

Per differenziare la fascite plantare da una problematica meccanica del nervo si induce la flessione dorsale della caviglia, estensione delle dita sia a ginocchio flesso sia esteso.

Da questa posizione se si estende il ginocchio e il sintomo aumenta o diminuisce il test indica la presenza di una problematica di scorrimento nervoso.

Test per l’arto superiore (plesso brachiale)

ULNT1 (mediano)

Paziente supino, si inseriscono i parametri di depressione della spalla, abduzione della spalla a gomito flesso e avambraccio supinato, estensione polso/dita, extrarotazione spalla ed estensione gomito.

Per sensibilizzazione si chiede al paziente l’inclinazione cervicale omo e controlaterale.

ULNT2B (radiale)

Paziente supino, si inseriscono rotazione interna della spalla, pronazione avambraccio, opposizione del pollice, flessione polso e dita, depressione della spalla e abduzione della spalla.

Per la sensibilizzazione si chiede al paziente l’inclinazione cervicale.

ULNT3 (ulnare)

Paziente supino, si inseriscono estensione del polso e delle dita, deviazione radiale del polso, supinazione dell’avambraccio, flessione del gomito, rotazione esterna della spalla, depressione della spalla, abduzione della spalla.

Per la sensibilizzazione si chiede la paziente l’inclinazione cervicale.

Le tecniche

Il trattamento prevede il miglioramento dello scorrimento del tessuto neurale nelle zone in cui potrebbe essere potenzialmente irritato o compresso.

Prima di mobilizzare il tessuto con le manovre di scorrimento e di neurotensione, si consiglia di trattare le componenti muscolo-scheletriche che possono ulteriormente irritare la struttura nervosa.

In questo senso è utile applicare tecniche di mobilizzazione delle interfacce ossee (ad esempio mobilizzazione della scapola, capitello radiale, articolazione radiocarpica, testa del perone) e di rilasciamento dei tessuti molli (trigger point e rilasciamento membrane interossee).

Il passaggio successivo prevede l’introduzione di tecniche di scorrimento del tessuto e di tensione.

Nelle prime si chiede un movimento di allungamento distale e di accorciamento prossimale (es. per nervo mediano, paziente seduto con spalla abdotta a 90° e gomito flesso, si richiede estensione di gomito e flessione omolaterale del collo) e viceversa.

Nelle tecniche di tensione invece sarà richiesto sia allungamento distale che prossimale.

Gli esercizi andranno a riprodurre le posizioni dei test neurodinamici aggiungendo tensione sempre più importante compatibilmente con i sintomi percepiti dal paziente.

Bibliografia

  • Michel W. Coppieters, PT, PhD, Alan D. Hough, Grad Dip Phys, PhD, Andrew Dilley, PhD. Different Nerve-Gliding Exercises Induce Different Magnitudes of Median Nerve Longitudinal Excursion: An In Vivo Study Using Dynamic Ultrasound Imaging. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy